弊社では現在ご利用中のサービス解約後もメールアドレスのみをご利用いただけます。 料金につきましては下記のようになります。 年一括払い：3,780円（税込）「月額300円」です。 ご利用をご希望の方は左記にチェックをしてご提出ください。 後日、ご案内をお送りいたします。 |
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| ご氏名 |
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| ユーザーＩＤ | ||
| E-Mailアドレス （弊社発行） |
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| パスワード (会員登録証・参照） |
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| ご利用開始日 (会員登録証・参照） |
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| ご利用満了日 (会員登録証・参照）注：年額契約のみ |
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| 生年月日（西暦） |
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| ご利用サービス （いずれかに○をしてください） |
ＡＤＳＬサービス・Ｏｎｅナンバーサービス |
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| ご依頼日（西暦） |
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| 解約希望月（西暦） （月額契約者のみ必至） |
年 月 解約日は上記ご利用開始日の日付となります。 例：解約希望日1999年7月、ご利用開始日1998年3月10日の場合、1999年7月10日が解約日となります。 申請日がご希望月の解約日後の場合、翌月の解約日となります。 |
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| 解約理由・備考 | ||
| ご連絡先E-Mail | @ | |
| ご連絡先電話番号 | （ ） - - | |
| ご連絡先FAX番号 | （ ） - - | |