スカイブルー・インタ-ネット
ADSLサービスお申し込みフォーム
※省略可能な項目以外はすべてご記入ください。
NTTへの回線工事に関しましてはユーザー様にかわり弊社にて手続きを行います。
お客様からNTTへ連絡をしていただく必要はございません。
■お申込み者に関する項目
お申し込みサービス
お申し込み日 　西暦年月日
氏名
ご契約者名：（漢字）
例：巣貝部瑠 例：太郎
ご契約者名：（ふりがな）
例：すかいぶる 例：たろう
※法人契約の方は、右項の法人をチェックし、姓の欄に法人名
　をご記入ください。
 個人・法人
性別
生年月日
例：19701015
住所
郵便番号： 都道府県： 市区郡・町名・番地：
〒
例：1670035
建物名：
例：杉並区今川４−２０−８(全角) 例：スカイブルーMC・101号室
※建物名は正確に記入してください（部屋番号まで正確に）。不備がある場合、
　NTTへの申請時に不適合となり開通が遅れる場合があります。
※法人契約の方は以下の項目もご記入ください。
担当部署： 担当者名：
例：総務部 例：すかいぶる太郎

連絡先
電話番号
通常の連絡先
例：0353827666
日中ご連絡先
例：09099999999
FAX
例：0333902782
ご連絡メール
アドレス
現在お使いのメールアドレスを入力してください。(他社アドレス可)
　
例：skyblue@skyblue.ne.jp

スカイブルー・インターネット、ユーザー様からのご紹介の方はご紹介いただいたユーザー様のメールアドレスをご記入ください。
お客様PC環境
PCの種類
 OSの種類（例：Win2000）

ADSL契約
電話番号		 ●ADSLをご利用になる回線番号と回線名義人をご記入ください。

回線番号： 回線名義人：

例：03-5382-7666
※　-　をいれて、ご記入ください。
例：巣貝部瑠　太郎
※ADSL契約電話番号が回線名義人の名義でNTTに登録されていない場合、ADSLの提供はできません。
　回線名義人が不明な場合はNTTに問い合わせてからお申し込みください。

●ADSL設置先住所は「お申し込み住所」と異なる場合のみご記入ください。
ADSL設置先
住所
郵便番号： 都道府県： 市区郡：
〒
例：1670035 例：杉並区
町名・所番地： 建物名：
例：今川４−２０−８(全角) 例：スカイブルーMC・１０１号室
※建物名は正確に記入してください（部屋番号まで正確に）。不備がある場合、
　NTTへの申請時に不適合となり開通が遅れる場合があります。


■ADSLに使用する電話回線に関する項目
サービス
品目
●ＡＤＳＬ接続サービスには、[タイプ1]と[タイプ2]の2種類があります。

タイプ１　：　既存の電話線（アナログ回線）とＡＤＳＬの回線を共用するもの
タイプ２　：　ＡＤＳＬ専用の電話回線を既存の回線とは別に敷設するもの（現在の電話回線はそのままご使用になれます）

お間違いの無いようにお申し込みください。
　
タイプ１（ルータータイプ）

タイプ２（ルータータイプ）

ルータまたはUSBの設置をお任せいただく場合は
下記の工事タイプをにてご指定ください。

※別途NTT各地域会社に以下料金が発生します。
・工事費 2,800円/タイプ１
2,000円/タイプ２
・回線敷設工事費 実費／タイプ２のみ
 タイプ１をお選びの方は以下の項目をご記入ください

ADSLと共用する予定の電話回線について
現在ご契約の回線タイプ：
アナログ回線
INSネット64
INSネット64ライト

現在ISDNをご利用中で弊社にアナログ回線への変更を依頼される。
（ADSL設置時に電話番号が変更になる場合があります）
(現在ISDN契約の方は変更してください)
現在アナログ回線です。
電話番号が変更になってもよいことを了解する。
新しい回線を申し込む
タイプ２で申し込む。
現在ISDN回線をご利用の場合はアナログ回線への
変更が必要です。
変更手続きは弊社にておこないます。

■ADSLモデムに関する項目
サービス
品目

ご指定がない場合は、ACCA社提供のADSLモデムのレンタルとなります。※月額500円
モデムの設定が面倒な方にも安心してご利用いただけるよう、派遣工事オプションもご用意しています。

工事
タイプ
弊社の認定を受けた工事業者が伺い、インターネット設定を希望する
現地清算となります。料金：8,000円
ご自身で工事を行うか、工事担当者を手配して、モデム設置する
工事
希望日		 工事希望日はお申込日から１５営業日以降をご指定ください。
（6月13日以降の１５営業日以降をご指定ください）
工事希望日（例：2001/6/30）：　
希望時間帯：　時〜時

■メールアドレスに関する項目（弊社ユーザー様はご記入の必要はありません）
ご希望のメールアカウント
をご記入ください。
※ホームページアドレスにも使用されます。
メールアドレス及びホームページアドレスの選択
第１希望　：　@skyblue.ne.jp
第２希望　：　@skyblue.ne.jp
第３希望　：　@skyblue.ne.jp
※英数文字8文字以内でご記入ください。
メールアドレスを　skytaro@skyblue.ne.jp　とされた場合の
ホームページアドレスは
http://www.skyblue.ne.jp/~skytaro
のようになります。

■お支払い方法の項目
お支払い方法の選択
下記のお支払方法からご選択ください。
クレジットカード　：　お支払い申込書を郵送致します。
口座振替　：　お支払い申込書を郵送致します。
郵便振替（請求書発行）
お支払い申込書を下記よりダウンロードして送るので不要
※開通までの時間が短縮されます。
ご利用可能クレジットカード 　　　
お支払い申込書ダウンロード　
こちらをご利用ください。　　
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